様式第3号
第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　赤穂市長

所属長職氏名　　　　　　　　　印

傷病見舞申立書

　　下記のように消防職(団)員が災害を受け傷病見舞の必要があるので申し立てます。
　1　障害者
　　所属

　　職　　　　氏名

年　　月　　日生	　2　災害を受けた日時場所

日時　　　　　年　　月　　日	
	午	前
後	時　　分頃	
	　場所	
　3　医師の意見
　　(1)　傷病名
　　(2)　今後の経過の見とおし
　　(3)　勤務可能の見込み時期
　　年　　月　　日頃	　4　医師の証明
　　左欄に記載したとおりであることを認めます。
　　　　　　年　月　日	
	　	病院又は診療所	所在地
名称
氏名　　　　　　　　　印