様式第5号(第6条関係)
第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　赤穂市消防賞じゆつ金審査委員会

赤穂市長　　　　　　　　　　印

賞じゆつ金審査要求書

　　下記の者に対し、消防賞じゆつ金審査委員会の審査を要求します。
　1　審査を受けるもの

　　所属
　　職　　　　氏名
年　　月　　日生	　2　審査の種別
　　(1)　殉職者賞じゆつ金給付
　　(2)　障害者賞じゆつ金給付
　　(3)　傷病見舞金給付
　　(4)　殉職者特別賞じゆつ金給付	
　3　審査する内容