様式第6号(第7条関係)
第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　赤穂市長

赤穂市消防賞じゆつ金審査委員会　　
委員長　　　　　　　　　　印

賞じゆつ金審査報告書

　　　　　　年　　月　　日付要求のあつた　　　　　　　に関する賞じゆつについて審査の結果下記のとおり決定したので報告する。
審査の結果	功績	災害の程度	賞じゆつ金額	
	(1)　特に抜群の功労あり
(2)　抜群の功労あり
(3)　特に顕著な功労あり
(4)　多大な功労あり	　殉職特別
　殉職
　障害等級
級	　賞じゆつ金　　　　円

　見舞金　　　　円	
　　　　委員会の決定
　　　年　　　月　　　日