様式第5号(第5条関係)
消防作業従事者等災害認定書
認定番号	
第　　　　号	
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　様
赤穂市長　　　　　　　　印　
　　下記のとおり公務上の災害を受けたものと認定したので、赤穂市消防団員等公務災害補償条例による補償を受ける権利を有することを通知します。	
災害を受けた場所	　	
災害を受けた日時	年　　　月　　　日　　　時　　　分　	
傷病部位及び症状