様式第6号(第6条関係)
給付金額決定通知書
認定番号	
第　　　　号	
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様
赤穂市長　　　　　　　　印　	
　　　年　　月　　日付請求のあつた　　　　については、下記のとおり決定いたしましたから通知します。	
給付金額	給付金額	金　　　　　　　　円	
	内訳	損害補償の種類	　	
		傷病の部位および症状	　	
		補償基礎額	補償基礎額	円	
			内訳	基礎額	円	
				扶養親族	円×　　　　　　人＝　　　　　　円	
					円×　　　　　　人＝　　　　　　円	
					円×　　　　　　人＝　　　　　　円	
		年金	年金額	円	各期の支払額	円	
			障害の等級	第　　　　　級	加重障害の差引計算方式	　	
			遺族補償年金額の加算対象者	人	
備考