様式第7号(第6条関係)
(表)
第　　　　　号　
　　　　　　　　　　　　　消防団員等公務災害補償年金証書

赤穂市
　　受給権者の氏名　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生
　　受給権者の住所
　　　　　　　　補償の種類
　　　　　　　　補償年金年額　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　支給開始年月　　　　　　　　　年　　　月
　赤穂市消防団員等公務災害補償条例の規定により上記のとおり支給します。

　　　　年　　月　　日

赤穂市長　　　　　　　　印　	

(裏)
　注意事項
　　1　この証書は、赤穂市消防団員等公務災害補償条例の規定による傷病補償年金、障害補償年金又は遺族補償年金の支給を受ける権利を有することを証明する書類ですから、大切に保管して下さい。
　　2　この年金は、毎年2月、4月、6月、8月、10月及び12月の6期に分割して支払われます。
　　3　次の場合に該当することとなつたときは、速やかにその事実を証明する書類を添えてその旨を届け出るとともに、併せてこの証書を提出して下さい。
　　　(1)　氏名又は住所を変更した場合
　　　(2)　この年金と同一の事由によつて船員保険法又は厚生年金保険法の規定による障害年金若しくは遺族年金又は国民年金法の規定による障害年金(障害福祉年金を含む。)母子年金(母子福祉年金を含む。)、準母子年金(準母子福祉年金を含む。)、遺児年金又は寡婦年金の支給を受けることとなつた場合、その額が変更された場合又はその支給を受けられなくなつた場合
　　　(3)　傷病補償年金においては、その傷病等級に変更のあつた場合
　　　(4)　障害補償年金においては、その障害の等級に変更のあつた場合
　　　(5)　遺族補償年金においては、次に掲げる場合
　　　　ア　年金の算定の基礎となる遺族の数に増減を生じた場合
　　　　イ　年金を受けることができる遺族が55歳未満の妻だけである場合に、その者が条例第11条第1項第4号ア又はイに掲げる状態となつた場合又はその状態がなくなつた場合
　　4　この補償を受ける権利は譲り渡したり、担保に供することはできません。また、差し押さえを受けることもありません。ただし、傷病補償年金、障害補償年金又は遺族補償年金の支給を受ける権利を国民金融公庫又は沖縄振興開発金融公庫に担保に供する場合は、この限りではありません。
　　5　この証書を失つたり、破いたり、又は汚したりしたときは、再交付を受けることができます。
　　6　年金の支払いを受けるには、毎年1月31日までに療養の現状、障害の現状又は遺族の現状に関する報告書を提出しなければなりません。
　　7　この年金を受ける権利を失つた場合は、この証書を返納して下さい。年金を受ける権利を失う場合は、次のいずれかに該当した場合です。
　　　(1)　傷病補償年金の場合
　　　　ア　受給権者が死亡した場合
　　　　イ　傷病等級に該当しなくなつた場合
　　　(2)　障害補償年金の場合
　　　　ア　受給権者が死亡した場合
　　　　イ　障害の等級の7級以上に該当しなくなつた場合
　　　(3)　遺族補償年金の場合
　　　　ア　受給権者が死亡した場合
　　　　イ　受給権者が婚姻をした場合
　　　　ウ　直系血族又は直系姻族以外の者の養子となつた場合
　　　　エ　離縁によつて、死亡した非常勤消防団員等との親族関係が終了した場合
　　　　オ　受給権者が、死亡した非常勤消防団員等の子、孫又は兄弟姉妹であるときは、その者が18歳に達する日以後の最初の3月31日が終了した場合
　　　　カ　条例第11条第1項第4号ア又はイに掲げる状態にあることにより受給権者となつている者がその状態でなくなつた場合
　　8　なお、損害賠償を受けた場合は、その限度で年金が支払われない場合があります。