様式第30号(第26条関係)
音別	転帰	(表)
損害補償費支払記録簿	事故年度	年度	
　	治ゆ	中止	死亡	継続				
ふりがな
氏名	　	住所	　	
生年月日	年　月　日生(　歳)	種別	□非常勤消防団員	□団長	□副団長	□分団長	□	□部長	□班長	□団員	□消防作業従事者　
□水防従事者　
□応急措置従事者　
□救急業務協力者　	
							長
副分団					
障害補償一時金	第三者行為事故関係	事故発生日	年　　月　　日　　	
治ゆした日	年　月　日	損害補償費算定額	(第　回まで)
円	事故種別	　	特殊公務災害	該当・非該当	
障害等級	第　級　号							
		保険(共済)金損害賠償額	
円	事故内容	　	
加重障害	既存障害	第　級　号					
			差額支払額	
円			
	差引計算	　					
支払年月日	支払額	故意の犯罪行為又は重大な過失による減額			
・　　・	円	療養補償費	円	傷病名	　	
遺族補償一時金	休業補償費	円			
死亡した日	年　月　日	障害補償一時金	円			
支払年月日	支払額	遺族補償一時金	円	勤務年数	年	
・　・	円	葬祭補償費	円	収入平均日額	円	
葬祭補償費	補償基礎額	改定年月	当初	年　月から	年　月から	年　月から	年　月から	
死亡した日	年　月　日		補償基礎額	円	円	円	円	円	
行う者の氏名	　	関係	　		基礎額	円	円	円	円	円	
支払年月日	支払額		扶養加算額	円×1人＝　円	円×1人＝　円	円×1人＝　円	円×1人＝　円	円×1人＝　円	
・　・	円			円×　人＝　円	円×　人＝　円	円×　人＝　円	円×　人＝　円	円×　人＝　円	
				円×　人＝　円	円×　人＝　円	円×　人＝　円	円×　人＝　円	円×　人＝　円	

(裏)
療養補償費	回数	支払年月日	支払額	期間	回数	支払年月日	支払額	期間	実日数	
	26	・　・	円	～	12	・　・	円	～	日	
回数	支払年月日	支払額	期間	27	・　・	　	～	13	・　・	　	～	　	
1	・　・	円	～	28	・　・	　	～	14	・　・	　	～	　	
2	・　・	　	～	29	・　・	　	～	15	・　・	　	～	　	
3	・　・	　	～	30	・　・	　	～	16	・　・	　	～	　	
4	・　・	　	～	31	・　・	　	～	17	・　・	　	～	　	
5	・　・	　	～	32	・　・	　	～	18	・　・	　	～	　	
6	・　・	　	～	33	・　・	　	～	19	・　・	　	～	　	
7	・　・	　	～	34	・　・	　	～	20	・　・	　	～	　	
8	・　・	　	～	35	・　・	　	～	21	・　・	　	～	　	
9	・　・	　	～	36	・　・	　	～	22	・　・	　	～	　	
10	・　・	　	～	37	・　・	　	～	23	・　・	　	～	　	
11	・　・	　	～	合計	　	～	24	・　・	　	～	　	
12	・　・	　	～	休業補償費	25	・　・	　	～	　	
13	・　・	　	～		26	・　・	　	～	　	
14	・　・	　	～	回数	支払年月日	支払額	期間	実日数	27	・　・	　	～	　	
15	・　・	　	～	1	・　・	円	～	日	28	・　・	　	～	　	
16	・　・	　	～	2	・　・	　	～	　	29	・　・	　	～	　	
17	・　・	　	～	3	・　・	　	～	　	30	・　・	　	～	　	
18	・　・	　	～	4	・　・	　	～	　	31	・　・	　	～	　	
19	・　・	　	～	5	・　・	　	～	　	32	・　・	　	～	　	
20	・　・	　	～	6	・　・	　	～	　	33	・　・	　	～	　	
21	・　・	　	～	7	・　・	　	～	　	34	・　・	　	～	　	
22	・　・	　	～	8	・　・	　	～	　	35	・　・	　	～	　	
23	・　・	　	～	9	・　・	　	～	　	36	・　・	　	～	　	
24	・　・	　	～	10	・　・	　	～	　	37	・　・	　	～	　	
25	・　・	　	～	11	・　・	　	～	　	合計	　	～