様式第31号(第26条関係)
(表)
　年金支払原簿
傷病補償年金	
非常勤消防団員等	氏名	年　　月　　日生(　　歳)	補償基礎額	改定年月	当初	年　月から	年　月から	年　月から	
	住所	　							
	種別	非常勤消防団員　消防作業従事者
水防従事者　　　応急措置従事者
救急業務協力者	階級	　		補償基礎額	円	円	円	円	
			勤務年数	年							
			収入平均日額	円		基礎額	円	円	円	円	
	事故が発生した年月日	・　　　　　・		扶養加算額	円×1人＝円	円×1人＝円	円×1人＝円	円×1人＝円	
					円×　人＝円	円×　人＝円	円×　人＝円	円×　人＝円	
	傷病等級該当年月日	・　　　　　・			円×　人＝円	円×　人＝円	円×　人＝円	円×　人＝円	
			他の法令による受給関係	法令の名称・給付等の種類	　	
	傷病補償年金支払決定年月日	・　　　　　・				
	年金通知書の送付年月日	・　　・	・　　・		支給されることとなつた日	年　　　月　　　日　	
		・　　・	・　　・				
	支給制限等実績の有無	有	最初の決定年月日
・　　・	・無		支給開始年月日	障害の等級	年金額	調整率等	摘要	
						・　・	級	円	／　率	円	　	
	負傷又は発病時の傷病名	　								
				・　・	　	　	／　　	　	　	
	傷病等級決定時の傷病名	　								
				・　・	　	　	／　　	　	　	
	既存障害の状態	有・無	級	　								
						・　・	　	　	／　　	　	　	
	死亡又は等級変更	死亡・等級変更	・　　・								
					・　・	　	　	／　　	　	　	
	第三者行為事故	有・無	賠償額	円								
						・　・	　	　	／　　	　	　	
	事故種別	　	特殊公務災害	該当・非該当								
						・　・	　	　	／　　	　	　	
												
						・　・	　	　	／　　	　	　	
												
	事故内容	　	福祉事業	　	
事故年度	年度　	年金支払決定番号	ビ　―　―	氏名	　	住所	　	

(裏)
事故年度	年度	年金支払決定番号	ビ　―　―	氏名	　	住所	　	
障害等級及び年金額	
支払事由発生年月日	支払	開始改定	年月	補償基礎額	傷病等級	他の法令の調整率等	年金支払額及びその算式	各期の支払額	改定の事由	摘要	
　	　	円	級	率
円	円	円