様式第33号(第26条関係)
(表)
年金支払原簿
遺族補償年金	
非常勤消防団員等	氏名	年　月　日生(　歳)	住所	　	種別	非常勤消防団員　応急措置従事者
消防作業従事者　救急業務協力者
水防従事者	階級	　	
							勤務年数	年	
							収入平均日額	円	
	事故が発生した年月日	・　　・	傷病名	　	死亡した日	年　　月　　日	事故内容	　	
					第三者行為事故	有・無	賠償額	円			
	療養開始年月日	・　　・									
					事故種別	　	特殊公務災害	該当非該当			
補償基礎額	改定年月	当初	年　月から	年　月から	年　月から	他の法令による受給関係	法令の名称・給付等の種類	　	　	
	補償基礎額	円	円	円	円					
	基礎額	円	円	円	円		支給されることとなつた日	年　　月　　日	
	扶養加算額	円×1人＝円	円×1人＝円	円×1人＝円	円×1人＝円				
		円×　人＝円	円×　人＝円	円×　人＝円	円×　人＝円		年月日	年金額	調整率等	
		円×　人＝円	円×　人＝円	円×　人＝円	円×　人＝円		・　・	円	／率	円	
補償基礎額×365	円	円	円	円		・　・	　	／　	　	
受けることができる遺族	受給権者	氏名	生年月日	死亡者との続柄	障害の有無	年金支払事由発生年月日	資格の変動の年月日	変動の事由	その他	摘要		・　・	　	／　	　	
												・　・	　	／　	　	
												・　・	　	／　	　	
												・　・	　	／　	　	
	　	1	・・	　	有・無	・　・	失・得・・	　	　	　		・　・	　	／　	　	
	　	2	・・	　	有・無	・　・	失・得・・	　	　	　		・　・	　	／　	　	
	　	3	・・	　	有・無	・　・	失・得・・	　	　	　		・　・	　	／　	　	
	　	4	・・	　	有・無	・　・	失・得・・	　	　	　		・　・	　	／　	　	
	　	5	・・	　	有・無	・　・	失・得・・	　	　	　		・　・	　	／　	　	
	　	6	・・	　	有・無	・　・	失・得・・	　	　	　		・　・	　	／　	　	
	　	7	・・	　	有・無	・　・	失・得・・	　	　	　	福祉事業	　	
事故年度	年度	年金支払決定番号	イ　―　―	氏名	　	住所	　	

(裏)
事故年度	年度	年金支払決定番号	イ　―　―	氏名	　	住所	　	
遺族補償年金の算定の基礎及び年金額	
支払事由発生年月日	支払	開始改定	年月	補償基礎額	遺族の数	年金支給率	他の法令の調整率等	年金支払額及びその算式	各期の支払額	改定の事由	摘要	
・　　・	・	円	人	／	率
円	円	円	円	　	
・　　・	・	　	　	／	　	　	　	　	　	
・　　・	・	　	　	／	　	　	　	　	　	
・　　・	・	　	　	／	　	　	　	　	　	
・　　・	・	　	　	／	　	　	　	　	　	
・　　・	・	　	　	／	　	　	　	　	　	
・　　・	・	　	　	／	　	　	　	　	　	
・　　・	・	　	　	／	　	　	　	　	　	
・　　・	・	　	　	／	　	　	　	　	　	
・　　・	・	　	　	／	　	　	　	　	　	
遺族補償年金前払一時金	申出年月日	・　　・	倍数	倍	既支払遺族補償年金との差額支払	
	支払年月日	・　　・	支払金額	円	支払年月日	・　　・	金額	円