様式第34号(第26条関係)
(表)
年金支払記録簿
傷病補償年金	
支払年月日	支払期間	支払額	累計	摘要	支払年月日	支払期間	支払額	累計	摘要	
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事故年度	年度	年金支払決定番号	ビ　―　―	氏名	　	住所	　	

(裏)
事故年度	年度	年金支払決定番号	ビ　―　―	氏名	　	住所	　	
支払年月日	支払期間	支払額	累計	摘要	支払年月日	支払期間	支払額	累計	摘要	
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