様式第36号(第26条関係)
(表)
年金支払記録簿
遺族補償年金	
送付年月日	・　・	再送付年月日	・　・	再送付年月日	・　・	再送付年月日	・　・	再送付年月日	・　・	再送付年月日	・　・	
氏名住所の変更	現住所	　	住所の変更	　	・　・	
	氏名の変更	　	・　・		　	・　・	
支払年月日	支払期間	支払額	累計	摘要	支払年月日	支払期間	支払額	累計	摘要	
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事故年度	年度	年金支払決定番号	イ　―　―	氏名	　	住所	　	

(裏)
事故年度	年度	年金支払決定番号	イ　―　―	氏名	　	住所	　	
支払年月日	支払期間	支払額	累計	摘要	支払年月日	支払期間	支払額	累計	摘要	
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