様式第37号(第26条関係)
(表)
　　　　　　　　　損害補償費(介護補償)支払記録簿	事故年度	年度	
ふりがな	　	住所	　	
氏名	　			
		種別	□非常勤消防団員	□	□	□	□	□	□	□	　□消防作業従事者
　□水防従事者
　□応急措置従事者
　□救急業務協力者	
生年月日	年　　月　　日生(　　歳)			団長	副団長	分団長	長
副分団	部長	班長	団員		
傷病補償年金受給権者に関する事項	障害補償年金受給権者に関する事項	
事故発生日	年　　　　月　　　　日	事故発生日	年　　　　月　　　　日	
傷病等級該当年月日	年　　　　月　　　　日	治ゆした年月日	年　　　　月　　　　日	
傷病等級	第　　　級(　　年　　月　　日決定)	障害等級	第　　　級(　　年　　月　　日決定)	
支払開始年月	年　　　　　月　　　　	支払開始年月	年　　　　　月　　　　	
傷病の名称、部位及びその状態	　	障害の部位及びその程度	　	
年金支払決定番号	　ビ　　　──　　　　──	年金支払決定番号	　シ　　　──　　　　──	
　

(裏)
支払年月日	支給に係る月　　　　	常時、随時の別　　　	支払金額	備考	支払年月日	支給に係る月　　　　	常時、随時の別　　　	支払金額	備考	
年　月　日
・　・	年　月
自
至	　	円	　	年　月　日
・　・	年　月
自
至	　	円	　	
・　・	　	　	　	　	・　・	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	　	・　・	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	　	・　・	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	　	・　・	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	　	・　・	　	　	　	　	
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・　・	　	　	　	　	・　・	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	　	・　・	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	　	累計