様式第1号
入札	参加資格制限
指名停止	指定書	

担当部長　　　　　　　　　　印　　
1　工事名	　	
2　請負業者	　	
3	入札参加資格制限又は指名停止措置の適用区分	条　　　　号	
4　適用期間	自　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　年

至　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　月	　　間	
5　入札	参加資格制限
指名停止	指定をしようとする事由	
　	

6　審査委員会の意見