受給者証再交付申請書		
赤穂市長　様	
	
　　   年   月   日	
受給者証の再交付について申請します。	
	
受給者証			
番号			
フリガナ		生年
月日	　　   年   月   日	
支給決定障害者
(保護者)氏名					
居住地	〒		
		
		電話番号		
フリガナ		続柄		
支給決定に係る
児童氏名		生年
月日	　　   年   月   日	

申請書提出者	□申請者本人　　□申請者本人以外（下の欄に記入）	
フリガナ		本人と
の関係		
氏名				
住所	〒		
		
		電話番号		

	
申請の理由	　　　　　　　　　　　　　　	
	１　汚損	２　紛失	３　その他	
		具体的な状況		
				
※従前使用していた受給者証を添付すること。（紛失を除く。）	
様式第6号（第10条関係）