様式第３号（第５条関係） 

年 　月　 日 

赤穂市長　宛

申請者（個人の場合は住所、氏名）
所在地
会社名
代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
連絡先

工場用地情報バンク登録申請用委任状

私は、次の者を代理人と定め、赤穂市工場用地情報バンクへ登録申込みすることを委任したので、赤穂市工場用地情報バンク設置要綱第５条第２項の規定により届け出ます。
 
代理人 
住　　所 
電話番号 
事業所名 
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　 ㊞ 

※この委任状は工場用地情報バンク設置要綱第５条第１項に基づく工場適地供給　登録申請書又は、工場適地需要登録申請書と一緒に提出してください。