地域生活支援事業　支給申請書		
赤穂市長　様		申請年月日	　　   年   月   日	
次のとおり申請します。	
申　請　者	フリガナ		生年月日	　　   年   月   日	
	氏名					
	居住地	〒 	
			
			電話番号		
フリガナ		生年月日	　　   年   月   日	
支給申請に係る児童氏名				
		続　柄		
身体障害者
手帳番号		精神障害者保健
福祉手帳番号		
療育手帳番号		自立支援医療
(精神)番号		
	
サービス利用の状況	地域生活支援
福祉サービス	利用中のサービスの種類と内容等
	
	介護給付
訓練等給付	障害支援
区分の認定	有・無	区分 １ ２ ３ ４ ５ ６	有効期間	　　   年   月   日から
　　   年   月   日まで	

	
		利用中のサービスの種類と内容等	
	介護保険
サービス	要介護認定	有・無	要介護度	要支援（　）・要介護　１　２　３　４　５	

	
		利用中のサービスの種類と内容等	
世帯区分	□生活保護　□低所得１　□低所得２　□一般１　□一般２　	
	
申請する支援の種類・内容	
□ 移動支援事業	        時間／月	
□ 日中一時支援事業	        日／月	

		

申請書提出者	□申請者本人　　□申請者本人以外（下の欄に記入）	
フリガナ		申請者
との関係		
氏名					
住所	〒 	
		
		電話番号		

様式第1号（第5条関係）