様式第２号（第７条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日
様

赤穂市長　　　　　　　　　　　　

小児慢性特定疾病等医療費支給決定通知書

年　　月　　日付けで申請のあった小児慢性特定疾病等医療費の支給については、下記のとおり決定したので通知します。
記

支給決定額
（振込金額）	円　	
対象者	氏　名		生年月日	年　　月　　日	
	住　所		
診療年月		
振込先	金融機関名	本・支店名	口座番号	
				
振込予定日	　　　　　年　　月　　日	
備考		
この処分に不服がある場合は、この通知を受けた日の翌日から起算して３か月以内に、赤穂市長に対して審査請求をすることができます。
また、この処分の取消しの訴えは、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して６か月以内に、赤穂市を被告として（訴訟において赤穂市を代表する者は赤穂市長となります。）提起することができます。（なお、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して６か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）ただし、前記の審査請求をした場合には、この処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内に提起しなければならないこととされています。