様式第１号(第４条関係)

利用者負担金決定通知書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

赤穂市長　　　　　　　　㊞

　児童福祉法第２２条又は第２３条に規定する措置に要する費用について、同法第
５６条第２項の規定により、あなたから徴収する額を下記のとおり決定したので通知します。

記

納入義務者	　	
施設名	　	
階層区分	階層　　　　　　　　　	
利用者負担金	年　　　月から　　　　　月額　　　　　円　	
　備考
　　１　利用者負担金について、変更があつた場合はその旨通知いたします。
　　２　この決定に不服があるときは、この通知を受けた日の翌日から起算して３か月以内に赤穂市長に対して審査請求をすることができます。
また、この決定の取消しを求める訴えは、この決定の通知を受けた日の翌日から起算して６か月以内に、赤穂市を被告として、提起することができます。（なお、この決定の通知を受けた日の翌日から起算して６か月以内であつても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。）ただし、前記の審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内に提起しなければならないこととされています。