様式第５号（第１１条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　号
　　年　　月　　日

赤穂市お試し暮らし住宅利用変更許可書

　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　赤穂市長　　　　　　印

　　　　　年　　月　　日付第　　　　号における赤穂市お試し暮らし住宅利用許可について、下記のとおり変更します。
　
記

１　変更事由

２　変更後利用期間　　　　自　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　至　　　　　　　　　年　　　月　　　日　（　　泊　　日）

３　変更後利用料金　　　　　　　　　　　　円