様式第６号（第１５条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　号
年　　月　　日

赤穂市お試し暮らし住宅利用許可取消書

　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　赤穂市長　　　　　　印

　　　　　年　　月　　日付第　　　　号における赤穂市お試し暮らし住宅利用許可について、下記のとおり取り消します。
　
記

１　取消事由

２　取消期間　　　自　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　至　　　　　　　　　年　　　月　　　日