様式第10号(第13条関係)
赤穂市高額移動支援給付費支給(不支給)決定通知書
第　　　号
年　月　日
〒

様　	　	
赤穂市長　　　　　　　　

　先に申請のありました赤穂市高額移動支援給付費については、下記のとおり決定しましたので通知します。
記
受給者証番号	　	支給決定障がい者(保護者)氏名	　	
		支給決定に係る児童氏名	　	

受付年月日	年　　月　　日　	決定年月日	年　　月　　日　　　	
本人支払額	円　　　　　	
申請に係るサービス利用月	年　　　月分	
支給	□　する　　　　□　しない	
支給金額	円　　　　　	
不支給の理由	　	

不服申立て及び取消訴訟
1　この決定について不服がある場合は、この決定があつたことを知つた日の翌日から起算して3か月以内に赤穂市長に対して審査請求をすることができます(なお、この決定があつたことを知つた日の翌日から起算して3か月以内であつても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。
2　この決定については、この決定があつたことを知つた日の翌日から起算して6か月以内に赤穂市を被告として(訴訟において赤穂市を代表する者は赤穂市長となります。)、決定の取消しの訴えを提起することができます(なお、この決定があつたことを知つた日の翌日から起算して6か月以内であつても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、前期の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があつたことを知つた日の翌日から起算して6か月以内に決定の取消しの訴えを提起することができます。

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