様式第2号(第5条関係)

紛失届

年　　月　　日　　

　赤穂市長　　　　宛

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日貸与されました下記の物件を紛失したので届け出ます。
　この紛失による事故がおきた場合の責任は私が一切負うことを誓約し、今後は、保管について十分気をつけ、また発見した時はすぐに返納します。

記

紛失物件　　　自動車臨時運行許可番号標　　　　姫路　　　　　　　　　　号
　　　　　　　　　自動車臨時運行許可証　　　　　　第　　　　　　　　　　　号

紛失年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日

紛失の場所

紛失の理由

遺失届を提出した警察署名	警察署名	

提出年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日