様式第9号(第10条関係)
補助事業実績報告書
　　年　　月　　日
　　赤穂市長　　　　宛
住所(所在地)　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　
代表者名(氏名)　　　　　　　　
　　　　年　　月　　日付赤　　第　　　　号で交付決定のあつた　　年度　　　　　　　　　事業を下記のとおり実施したので、赤穂市補助金等交付規則第10条の規定により関係書類を添えて報告します。
記
　1　添付書類
　(1)　事業実績書
　(2)　収支決算書

別記
収支決算書
　1　収入の部
科目	予算額	決算額	比較	摘要	
計	円	円	円	　	
　2　支出の部
科目	予算額	決算額	比較	摘要	
計	円	円	円