様式第１号（第５条関係）

特定開発事業実施届出書

                                   　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　赤   穂   市   長    

住所（法人その他の団体にあっては、主たる事務所等の所在地）

氏名（法人その他の団体にあっては、名称及び代表者の氏名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

赤穂市生活環境の保全に関する条例第１８条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。

 特定開発事業の種別		

事
業
計
画
の
概
要
	事 業 区 域 の 位 置		
	事 業 区 域 の 面 積		
	事業区域の用途地域		
	関  係  法  令  等		
	
事 業 の 内 容

	
	事　　業　　期　　間
         　　　　　　　	着工予定                 　 　 完了予定
　　　年　　月　　日     　　　　　　年　　月　　日	
	設　　　計　　　者
　 住　　所・氏　　名	住　　所 　　　                  ℡
氏　　名	
	工　事　施　行　者
　   住　　所・氏　　名	住　　所                         ℡
氏　　名	
添
付
図
書	１．誓約書                      　　　　　　５．現況図・現況写真
 ２．説明会開催結果報告書        　　　　　　６．位置図・付近見取図
 ３．工事中の公災害防止対策に関する計画資料　７．特定開発事業の計画図
 ４．工事中の交通安全対策等に関する計画資料　８．その他市長が必要と認める書類