様式第２号（第６条・第２０条・第２１条・第２４条関係）

受　　　理　　　書

                                   　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　様    

                          　　　　　　　　 赤穂市長　　　　　　　　　　  　　印

赤穂市生活環境の保全に関する条例第　　条第　項の規定により、次のとおり受理しました。

届け出者の名称		
受理番号・年月日	第　　　　号　　　　　　年　　月　　日	
備　　　　考