様式第３号（第９条関係）
                                                                                    
指定工場等設置（変更）許可申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　赤　 穂　 市 　長　　

住所（法人その他の団体にあっては、主たる事務所等の所在地）

氏名（法人その他の団体にあっては、名称及び代表者の氏名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

　赤穂市生活環境の保全に関する条例第２５条第１項（第２６条第１項）の規定により、次のとおり申請します。

指定工場等の所在地	                                       ℡	
設置（変更）許可申
請の内容	

		投下固定資産額	土　地	建　物	機械設備	
		          万円				
製品の製造工程又は
作業の方法	別紙のとおり

	
		総売上高（月）	 　　　　　　　　 　万円	

	常　時		排水の放流径路	別紙のとおり	
	最盛時		作　業　時　間	通常　時　分　～　時　分	
工事着工予定年月日	　　　 　　　年　　月　　日	
工事完成予定年月日	  　　 　　　年　　月　　日	
自動車の出入口が接
する道路の幅員	
	公害防止担当部
課(責任者氏名)	　　　　　　　　　　
（　　　　　　　　　　）	

敷

作業場の棟別構造・面積

地
・
建
物
の
状
況
	   敷　地　面　積	　　　　　 ｍ２	　緑　地　面　積	 　         　 ｍ２	
	   建　築　面　積
	           ｍ２	場内施設の配置及び
用途	別紙のとおり
	
		 建築物番号及び
 名          称	　（　　）
　	　（　　）
	　（　　）
	　（　　）
	
		 構　　　　　造
					
		 階　　　　　数					
		 建築面積（ｍ２）					
		 床 面 積（ｍ２）					
		 作業場面積(ｍ２)					
		 平面図・立面図	別紙のとおり	別紙のとおり	別紙のとおり	別紙のとおり	
	 別紙のとおり	

	 別紙のとおり
	
	 別紙のとおり	
	定格出力合計	燃
料	種　類		　　 総　使　用　量	
 　 　ＫＷ／日				         %	          ｔ･ｋ・Nm３／日	

取水量
水源別

総　用　水　量		  地 下 水	  上 水 道	  そ の 他	   総 排 水 量	
       ｍ３／日		     ｍ３／日	     ｍ３／日	     ｍ３／日	  　　   ｍ３／日	

添　付　図　書
	１．業種別総括表　　　　       ４．その他市長が必要と認める書類
２．位置図
３．附近見取図	
　
備　考                                                                           
    １．申請書に添付する別紙等のうち市長が別に定める様式があるものについては、当該様　　　式を使用すること。
　　２．「製品の製造工程又は作業の方法」欄は、フロ－・チャ－ト等を記入すること。
    ３．「用途地域の種類」欄は都市計画法に規定する用途地域を、「排水の放流先」欄は工　　　場排水を排出する河川、水路等の名称を記入すること。
    ４．「業種・作業の種類」欄の上欄には、日本標準産業分類の中分類による名称を、下欄　　　には小分類による名称を記入すること。
    ５．「作業場の棟別構造・面積」欄の立面図には、壁、屋根、窓、戸等の材質、長さ、高　　　さ、厚さ等を記入すること。
    ６．変更許可申請の場合は変更に係る部分のみ記入し、変更前を赤字で、変更後を黒字で　　　記入すること。