様式第４号（第１１条関係）
                                                                                    
指定工場等設置（変更）許可書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　様　　

                               　　　　　　　　　　赤穂市長 　　　　　　　　　　印

　　　　　年　　月　　日付で申請のあった指定工場等設置（変更）については、赤穂市生活環境の保全に関する条例第２５条第３項（第２６条第２項）の規定により、次のとおり許可します。

設置（変更）許可
番 号・年 月 日	　第　　　号　　　　　　　　年　　月　　日
	
指定工場等の名称		
指定工場の所在地		
申 請 の 内 容		
 許　可　条　件