様式第６号（第１２条関係）

工事完成届出書

  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 

　　赤   穂   市   長

住所（法人その他の団体にあっては、主たる事務所等の所在地）

氏名（法人その他の団体にあっては、名称及び代表者の氏名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

　赤穂市生活環境の保全に関する条例第２７条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。

設置（変更）許可
番 号・年 月 日	　第　　　　号　　　　　　年　　月　　日
	
指定工場等の名称		
指定工場等の所在地		
申 請 の 内 容		
工事完成年月日	　　　  　年  　月  　日