様式第７号（第１２条関係）
                                                                                    
工事完成認定書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　様　　

                               　　　　　　　　　　赤穂市長 　　　　　　　　　　印

赤穂市生活環境の保全に関する条例第２７条第２項の規定により、次のとおり認定します。

設置（変更）許可
番 号・年 月 日	　第　　　号　　　　　　　　年　　月　　日
	
指定工場等の名称		
指定工場の所在地		
申 請 の 内 容		
 検 査 年 月 日	　　　　　年　　月　　日	
 認定検査書（写）	　別紙のとおり