様式第８号（第１３条関係）

事故届出書

  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 

　　赤   穂   市   長

住所（法人その他の団体にあっては、主たる事務所等の所在地）

氏名（法人その他の団体にあっては、名称及び代表者の氏名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

　赤穂市生活環境の保全に関する条例第３１条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。

設置許可番号・年月日	　第　　　　号　　　　　　年　　月　　日	
 指定工場等の名称		
指定工場等の所在地		

事故状況	発 生 日 時	　　　　年　　月　　日　　　　時　　分	
	
発 生 原 因

	
被害の状況・程度

被害防止の応急措置
	　　　  　	
    備考
　　　　１．この届出後、事故再発防止計画書を事故発生の日から３０日以内に提出すること。
　　　　２．指定された欄内に記入できない場合は、別紙に記入すること。また、必要に応じて図面等を添付すること。