様式第９号（第１３条関係）

事故再発防止計画書

  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 

　　赤   穂   市   長

住所（法人その他の団体にあっては、主たる事務所等の所在地）

氏名（法人その他の団体にあっては、名称及び代表者の氏名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

　赤穂市生活環境の保全に関する条例第３１条第２項の規定により、次のとおり提出します。

設置許可番号・年月日	　第　　　　号　　　　　　年　　月　　日	
 指定工場等の名称		
指定工場等の所在地		
事故発生年月日	　　　　　年　　月　　日	
事故再発防止計画		
工事着工年月日	　　　　　年　　月　　日	
工事完成予定年月日	　　　　　年　　月　　日	
工事請負業者名	　　　　　　　　　　（現場責任者名　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　Tel	
備考
事故再発防止計画書には必要に応じて改善施設等の配置及び設計書を添付すること。