様式第１０号（第１３条関係）

事故再発防止措置完了届出書

  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 

　　赤   穂   市   長

住所（法人その他の団体にあっては、主たる事務所等の所在地）

氏名（法人その他の団体にあっては、名称及び代表者の氏名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

　赤穂市生活環境の保全に関する条例第３１条第３項の規定により、次のとおり届け出ます。

設置許可番号・年月日	　第　　　　号　　　　　　年　　月　　日	
 指定工場等の名称		
指定工場等の所在地		
事故発生年月日	　　　　　年　　月　　日	
再発防止計画提出年月日	　　　　　年　　月　　日	
措置完了年月日	　　　　　年　　月　　日	
事故届出後の被害状況