様式第１２号（第１４条関係）

指定工場等使用廃止届出書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　赤   穂   市   長

住所（法人その他の団体にあっては、主たる事務所等の所在地）

氏名（法人その他の団体にあっては、名称及び代表者の氏名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

　赤穂市生活環境の保全に関する条例第３２条の規定により、次のとおり届け出ます。   
   
	　第　　　　号　　　　　　年　　月　　日	

 指
 定
 工
 場
 等		　　　　　年　　月　　日	

	

指等
定の
工施
場設
	廃止施設の名称及び数量		
		　別　紙　の　と　お　り	
	廃 　止 　年 　月 　日	  　　　　年　　月　　日	
	
廃 　止 　の 　理　 由