様式第１３号（第１５条関係）

指定工場等承継届出書

  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日  

　　赤   穂   市   長

住所（法人その他の団体にあっては、主たる事務所等の所在地）

氏名（法人その他の団体にあっては、名称及び代表者の氏名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

  赤穂市生活環境の保全に関する条例第３３条第３項の規定により、次のとおり届け出ます。

設置許可番号・年月日	第　　　　号　　　　　　年　　月　　日	
 指定工場等の名称		
指定工場等の所在地		
承 継 年 月 日	　　　　　年　　月　　日	
被
承
継
者	氏  名  又  は
名   　      称	
	
	住      　    所		

承　継  の  原  因
	
　１．譲受け　 ２．借受け 　３．相　続 　４．合　併
	
 備　　考
   　「承継の原因」欄は、該当するものを○で囲むこと。