様式第１４号（第１８条関係）
                                                                                    
指定家畜飼養施設設置（変更）届出書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　赤　 穂　 市 　長　　

住所（法人その他の団体にあっては、主たる事務所等の所在地）

氏名（法人その他の団体にあっては、名称及び代表者の氏名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

　赤穂市生活環境の保全に関する条例第３９条第１項（第４０条第１項）の規定により、次のとおり届け出ます。

 指定家畜飼養施設の名称		
指定家畜飼養施設の所在地	                                       ℡	
家畜の種類・飼養頭羽数		
用途地域の種類		
 従業員数		
 排水の放流先		
 排水の放流経路	 別紙のとおり	
 公害防止担当者		
工事着工予定年月日	　　　 　　　年　　月　　日	
工事完成予定年月日	  　　 　　　年　　月　　日	

敷
地

建物の棟別構造・面積

・
建
物
の
状
況
	   敷　地　面　積	　　　　　 ｍ２	　緑　地　面　積	 　         　 ｍ２	
	   建　築　面　積
	           ｍ２	場内施設の配置及び
用途	別紙のとおり
	
		 建築物番号及び
 名          称	　（　　）
　	　（　　）
	　（　　）
	　（　　）
	
		 構　造・階　数
 					
		 建築面積（ｍ２）					
		 床 面 積（ｍ２）					
		 家畜飼養面積
(ｍ２)					
		 平面図・立面図	別紙のとおり	別紙のとおり	別紙のとおり	別紙のとおり	
公害発生施設等の一覧表	 別紙のとおり	

	 別紙のとおり
	
	 別紙のとおり	
 燃料	種　類	硫 黄 分	総 使 用 量	飼料	種　　類	総 使 用 量	
		　　　　　％	           L/日			            Kg/日	

水源別

総　用　水　量	
取水量

	  地 下 水	  上 水 道	  そ の 他	   総 排 水 量	
       ｍ３／日		     ｍ３／日	     ｍ３／日	     ｍ３／日	  　　   ｍ３／日	

添　付　図　書
	１．位置図　　　　       
２．付近見取り図
３．その他市長が必要と認める書類	
備　考                                                                               １．申請書に添付する別紙等のうち市長が別に定める様式があるものについては、当該様　　　式を使用すること。
　　２．「用途地域の種類」欄は都市計画法に規定する用途地域を、「排水の放流先」欄は施設の排水を排出する河川、水路等の名称を記入すること。
    ３．「建物の棟別構造・面積」欄の立面図には、壁、屋根、窓、戸等の材質、長さ、高さ、厚さ等を記入すること。
    ４．変更届の場合は変更に係る部分のみ記入し、変更前を赤字で、変更後を黒字で記入すること。