様式第１７号（第２２条関係）

指定家畜飼養施設使用廃止届出書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　赤   穂   市   長

住所（法人その他の団体にあっては、主たる事務所等の所在地）

氏名（法人その他の団体にあっては、名称及び代表者の氏名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

　赤穂市生活環境の保全に関する条例第４２条の規定により、次のとおり届け出ます。   
   
設置届出書受理番号・年月日	　第　　　　号　　　　　　年　　月　　日	
指定家畜飼養施設の名称		
指定家畜飼養施設の所在地		
指飼
定養家施畜設	廃  止  年  月  日	　　　　　年　　月　　日	
	廃  止  の  理  由

	移 転 先 の 所 在 地		
指施
定設
家の
畜施
飼設
養	廃 止 施 設 の 名 称
及 び 数 量		
	廃 　止 　年 　月 　日	  　　　　年　　月　　日	
	
廃 　止 　の 　理　 由