様式第１９号（第２３条関係）
                                                                                    
廃棄物処理業等事前協議書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　赤   穂   市   長

住所（法人その他の団体にあっては、主たる事務所等の所在地）

氏名（法人その他の団体にあっては、名称及び代表者の氏名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

　赤穂市生活環境の保全に関する条例第４６条第１項の規定により、次のとおり協議します。

 　　業　　　　種	 1.収集・運搬業　　2.中間処理業（　　　　　　）
 3.最終処分業（　　　　　　　）	
事業計画の概要	 対象とする廃棄物		
	 事務所の所在地		
	 事業場等の所在地	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(TEL         )	
	 処理施設等の種類		
	 処理施設等の概要		
	 公害防止対策措置		
	事業開始予定年月日	 　　　　年　　月　　日	
添付書類	1.位置図　　　　　　　　　　　　　　　5.その他市長が必要と認める書類
2.付近見取図
3.契約（予定を含む）事業所名簿
4.処理処分する廃棄物の分析結果表	
備　考
　　　「業種」欄には、該当するものを○で囲むこと。また、中間処理及び最終処分業
　　の（　）の中には、焼却・脱水・破砕・埋立等の内容を記入すること。