様式第２０号（第２４条関係）

浚渫作業届出書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　赤   穂   市   長

住所（法人その他の団体にあっては、主たる事務所等の所在地）

氏名（法人その他の団体にあっては、名称及び代表者の氏名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

　赤穂市生活環境の保全に関する条例第５３条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。

浚渫船

 浚渫作業の種類及び方法		
 浚　　渫　 　場  　所		
 浚　　 渫　 　土 　　量		
 浚　　 渫 　　期 　　間	 　　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	

 浚渫土砂等の処理の方法	投棄場所		
	運搬方法		
	投棄方法		
	その他の処理の方法		
 水質汚濁防止対策措置	 別紙のとおり	

	浚渫船名	総トン数	
土砂

浚渫能力	
運搬船

	船名	総トン数	積載能力	
								
 現場責任者氏名	　　　　　　　　　　　　　　　（TEL）	
添付図書	1.位置図
2.付近見取図
  3.浚渫範囲詳細図
  4.その他市長が必要と認める書類