様式第２１号（第２４条関係）

廃棄船舶等処理作業届出書

  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 

　　赤   穂   市   長

住所（法人その他の団体にあっては、主たる事務所等の所在地）

氏名（法人その他の団体にあっては、名称及び代表者の氏名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

　赤穂市生活環境の保全に関する条例第５３条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。

 処理作業の種類		
 処理作業場所		
 処理数量及び処理方法		
処 理 船 名	所 有 者	総トン数	船体の材質	エンジン部等	
				有 ・ 無	
 作  業  時  間	年　　月　　日　 時から
年　　月　　日　 時まで	
 公害防止対策措置		
 廃棄物の処理方法		
 現場作業責任者氏名	(TEL            )	
添付図書	 1.位置図
 2.付近見取図
 3.その他市長が必要と認める事項