別記様式(第2条関係)
自己啓発等休業承認申請書

年　　月　　日　　

　　任命権者
職名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

次のとおり自己啓発等休業の承認を受けたいので申請します。	
1　請求区分	□　自己啓発等休業(2及び3に記入)
□　期間の延長(2及び4に記入)	
2　自己啓発等の休業内容	大学等課程の履修	大学等の名称及び所在地	　	
		課程
(履修年限)	　	
		履修の期間	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	
	国際貢献活動	活動組織	　	
		活動国・地域	　	活動分野	　	
		活動期間	国内訓練	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	
			活動国滞在	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	
3　申請期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
4　延長期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
　	既に自己啓発等休業をしている期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
5　備考	　	
※内容の確認できる書類を添付すること。