様式第1号(第6条関係)
　扶養親族認定(異動)申請書　
年　　　月　　　日提出
任命権者

様　	所属	　	
	職名	　	
	氏名	
(　　年　　月　　日生)　	
　職員の給与に関する条例第12条第1項の規定により、下記のとおり申請します。	
　1申請　　□新規　　□異動　　　2配偶者　□有　　□無　　　(証明書　　通添付)	
扶養親族氏名	続柄	生年月日	職業等	年収額	同居別居	事実発生日	申請理由	
1	　	
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	　	　	同・別	・　・　	　	
2	　	
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	　	　	同・別	・　・　	　	
3	　	
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	　	　	同・別	・　・　	　	
4	　	
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	　	　	同・別	・　・　	　	
5	　	
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	　	　	同・別	・　・　	　	
6	　	
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	　	　	同・別	・　・　	　	
注1　年収額欄には勤労所得だけでなく資産所得、事業所得等があればその種類ごとにその金額を記入すること。
注2　事実発生日欄には受給要件を具備(消滅)するに至つた日を記入すること。	
※認定欄	　受理印	
　	配偶者	第一
第二扶養	その他	手当月額	支給の始期及び終期		
		配有	配無					
認定前の扶養親族	　	　	　	　	円	年　　月分まで		
認定後の扶養親族	　	　	　	　	円	年　　月分から		
　上記のとおり認定する。
　　　　　　年　　月　　日	担当者	係長	課長