様式第1号(第5条関係)
公務災害認定内申書
年　　月　　日　
　　赤穂市長
現場監督者　職・氏名　　　　　　　　　　
　	
災害を受けた者の職・氏名	　	
災害を受けた場所	　	
災害を受けた日時	年　　　月　　　日　　　時　　　分　　	
傷病部位及び症状	　	
消防団員拝命年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	

経由機関	　赤穂市消防団長
　氏名　　　　　　　　印