様式第2号(第5条関係)
消防作業従事者等災害認定内申書
年　　月　　日　
　　赤穂市長
現場監督者　職・氏名　　　　　　　　　　
　	
災害を受けた者の住所・氏名	　	
災害を受けた場所	　	
災害を受けた日時	年　　　月　　　日　　　時　　　分　	
傷病部位及び症状	　	

経由機関	　消防署長
　氏名　　　　　　　　印