様式第3号(第5条関係)
証明書

年　　月　　日　

　　赤穂市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　警察署長、海上保安署長若しくは災害派遣を命ぜられた自衛官の属する部隊等の長
印　

　下記の者は、応急措置従事中に災害を受けたことに相違ないので証明します。	
災害を受けた者の住所・氏名	　	
災害を受けた場所	　	
災害を受けた日時	年　　　月　　　日　　　時　　　分　	
傷病部位及び症状