様式第4号(第6条関係)
利用者負担金減免申請書
年　　月　　日
　　赤穂市長　宛
申請者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
　　下記の理由により利用者負担金を納入することが困難でありますので利用者負担金の納入について免除申請をします。
記

納入義務者	　	施設名	　	
　申請理由	
免除を受けようとする利用者負担金	(月額)	免除を受けようとする期間	年　　月　　日から　
年　　月　　日まで