様式第8号(第8条関係)
(表)
□非常勤消防団員　□水防従事者
　　　　　　　　　□応急措置従事者
□消防作業従事者　□救急業務協力者	療養補償費支払請求書
(甲表用・乙表用)	請求第　回(　年　月分)	
		年　　月　　日	
　赤穂市長
下記のとおり療養補償費の支払いを請求します。	請求者　住所・氏名
個人番号(　　　－　　　－　　　)	
非常勤消防団員
ふりがな
等の氏名	　	事故	別添証明書記載のとおり	
		事故発生日	年　　　月　　　日	
医師の証明	傷病名	　	初診	年　　月　　日　	転帰	治ゆ	中止	死亡	継続	転医	
			療養期間	年　月　日から　　年　月　日まで	診療実日数	日	
	診療の内容(□甲表　□乙表)	※審査	診療の内容	※審査	この欄の記載事項は事実と相違ないことを証明します。

　　　　　年　　月　　日	
	初診	時間外・休日・深夜　　　×　　　回　　　点	点	初診料	円	円		
	再診	再診　　　×　　　回
内科再診　　　×　　　回
初回再診　　　×　　　回
　　　　　　　　　　　　×　　　回
時間外・休日・深夜
　　　　　　　　　　　　×　　　回	　	再診料	　　×　　回	　		
				再診時療養指導管理料	　　×　　回	　		
				その他	　	　		
				小計	　	□		
				摘要		
	指導管理	　　　　　　　　　　　　×　　　回	　	　		
	往診	普通　　　　　　　　　　　回
夜間　　　　　　　　　　　回
深夜・暴風雨雪・難路　　km　　　回	　			
	投薬	内服	薬剤　　　×　　　単位
調・処　　　×　　　　回	　			
		とん服	薬剤　　　×　　　単位
調・処　　　×　　　　回				
		外用	薬剤　　　×　　　単位
調・処　　　×　　　　回				
		調剤　　　　　　　　　　　単位				
	注射	皮下筋肉内　　　　　　　　　　　回
静脈内　　　　　　　　　　　回
その他　　　　　　　　　　　回	　			
	術・麻酔
処置・手	　　　　　　　　　　　　　　　　回
　　　　　　　　　　　　　　　　回
　　　　　　　　　　　　　　　　回
薬剤　　　　　　　　　　回	　	1点単価	円　　　　　銭		
				付添看護が行われた場合	看護師等を求めた理由	　		
	検査	　　　　　　　　　　　　　　　　回
　　　　　　　　　　　　　　　　回
薬剤　　　　　　　　　　回	　		看護師等が医師又は看護師の指揮下にあつたことの有無	□有

□無	年　月　日から
年　月　日まで
日間		
	ゲン
レント	　　　　　　　　　　　　　　　　回
　　　　　　　　　　　　　　　　回
　　　　　　　　　　　　　　　　回	　		泊り込みが行われた場合(徹夜勤務の場合を除く。)	必要とした理由	日数

日		
	その他	　	　		徹夜勤務が行われた場合	必要とした理由	日数

日	所在地　　　　　　　　　
医療機関の　名称　　　　　　　　　
職・氏名　　　　　　　　印	
	入院	入院年月日	年　　月　　日　　	　						
		病院	基食	２
看特	入院(時基本診療)料(室料・看護料・給食料)
　食有　　　×　　　　日間
　食無　　　×　　　　日間
　特食　　　×　　　　日間
入院時医学管理料・
　2週間以内 　　　　×　日間
　2週間超～1月以内　×　日間
　1月超～3月以内　×　日間
　3月超 　　　　　×　日間	　	補装具の装着を治療上必要と認めたことの有無	□有
□無	補装具の種類		
									　		
				１
看特							
							個室・2人部屋に収容した理由	(＠)
		
			普食							
				看１						
							他の法令による受給関係		
		診療所							
				看２			法令の名称等	　		
			基寝							
				看３			支給される額	点		
		その他	　	一部負担金額	初診	円		
		室料加算	個室・2人部屋	点×　　日間＝　　点
円×　　日間＝　　点	　		入院	円		
	合計	イ	※　決定	(＠)

イ＋ロ　　　　円	
看護料	年　　月　　日～　　年　　月　　日　　日間	□看　□准看　□補助　□介助	円	※　　　円	
移送費	から　　　　　　　　まで　　　　　　　　km　　　　　　　　回	円	※　　　円	
上記以外の療養費	円	※　　　円	
療養補償費の額	円	療養補償費請求額	円	

※療養補償費支払額	円	※受理	年　　　月　　　日	※送金	年　　　月　　　日	

(裏)
　注意事項
　　1　※印の欄は、記載しないこと。
　　2　「請求第　回(　年　月分)」の欄には、同一傷病についての請求回数及び当該請求に係る診料年月を記載すること。
　　3　該当する「□」には、レ印で示すこと。
　　4　「甲表用・乙表用」、「治ゆ・中止・死亡・継続・転医」、「時間外・休日・深夜」、「深夜・暴風雨雪・難路」、「病院・診療所」、「基食・普食・基寝」、「看特2・看特1・看1・看2・看3」及び「個室・2人部屋」については、該当するものを　　で囲むこと。
　　5　「医師の証明」の欄には、療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令(昭和51年厚生省令第36号)に定める様式第2(甲)又は様式第6(乙)による診療報酬明細書に記載する場合と同様の要領により記載すること。ただし、当該欄は、同令に定める様式第2と様式第6とを兼用して定めたものであるから、該当する箇所に記載すること。
　　　なお、「医師の証明」の欄の記載に代えて同様事項を記載した医師の証明書を添付してもよいこと。
　　6　この請求書に添付する書類
　　　(1)　様式第12号の事故状況等証明書及び当該証明書の注意事項10に掲げる書類
　　　(2)　生血の輸血が行われた場合は、血液代としての支払額を証する書類
　　　(3)　「看護料」を請求する場合
　　　　ア　看護料としての支払額及びその明細を証する書類
　　　　イ　看護師又は准看護師により看護が行われた場合は、免許証の写し
　　　(4)　「移送費」を請求する場合は、移送費の支払額及びその明細(移送の年月日、移送の区間、距離、移送の方法、区間毎の料金等)を証する書類
　　　(5)　「上記以外の療養費」を請求する場合は、支払額及びその明細を証する書類