様式第12号(第8条関係)
(表)
事故状況等証明書
　	年　　月　　日	
　赤穂市長

下記事項は事実と相違ないことを証明します。	第3条第1項各号に定める機関の長の証明	所在地
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名	
非常勤消防団員等	種別	□　非常勤消防団員　□　消防作業従事者　□　水防従事者　□　応急措置従事者　□　救急業務協力者	
	住所	　	ふりがな
氏名	　	男・女	
	職業名
(詳細に)	　	生年月日	年　　月　　日(　　歳)	
事故	発生の場所	　	発生日時	年　　月　　日	午前
午後	時　　分	
	種別	　　□消火　□水防　□訓練　□整備補修　□レクリエーション　□消火往復路　□水防往復路　□訓練往復路
　　□整備補修往復路　□レクリエーション往復路　□その他	
	発生の原因・状況	　	
補償基礎額等	補償基礎額	円	扶養親族	氏名	生年月日(歳)	続柄	
	内訳	基礎額	階級	　	円		　	明・大・昭・平
　　年　　月　　日(　　歳)	　	
			勤務年数	年			　	明・大・昭・平
　　年　　月　　日(　　歳)	　	
		扶養加算額
(特例加算)	円× 1人＝　　　　円		　	明・大・昭・平
　　年　　月　　日(　　歳)	　	
			円×　人＝　　　　円		　	明・大・昭・平
　　年　　月　　日(　　歳)	　	
			円×　人＝　　　　円		　	明・大・昭・平
　　年　　月　　日(　　歳)	　	
			円×　人＝　　　　円		　	明・大・昭・平
　　年　　月　　日(　　歳)	　	
消防作業従事者等の過去一年間の収入金額	勤務していた場合	勤務していなかつた場合	
	支払対象者の氏名	　	収入のあつた年	年分	
	給与等の支払期間	　　年　月から　年　月まで1年間	収入	種別	金額	
	給与等	種別	金額		　	円	
		　	円		　	　	
		　	　		　	　	
		計	　		計	　	
	　上記のとおり相違ないことを証明します。
　　　　　年　　月　　日
所在地　　　　　　　　　　
使用主の　名称　　　　　　　　　　
責任者氏名　　　　　　　　印　	　上記のとおり相違ないことを証明します。

　　　　　年　　月　　日
市町村長氏名　　　　　　　　
印	
としての任免履歴
非常勤消防団員	階級	期間	階級	期間	
	　	年　　月　　日～　　年　　月　　日	　	年　　月　　日～　　年　　月　　日	
	　	年　　月　　日～　　年　　月　　日	　	年　　月　　日～　　年　　月　　日	
	　	年　　月　　日～　　年　　月　　日	　	年　　月　　日～　　年　　月　　日	
	　	年　　月　　日～　　年　　月　　日	　上記のとおり在職していたことを証明します。
　　　　　年　　月　　日	
	　	年　　月　　日～　　年　　月　　日		
			消防団の	名称　　　　　　　　　
団長の氏名　　　　　　　　印	
	　	年　　月　　日～　　年　　月　　日			
※補償基礎額	　	

(裏)
　注意事項
　　1　※印の欄は、記載しないこと。
　　2　この証明書は、様式第8号から様式第11号まで、様式第13号、様式第15号、様式第16号、様式第18号及び様式第22号の支払請求書に添付すること。
　　　　ただし、第7条各号の一に該当する場合においては、この証明書の添付を省略することができる。
　　3　該当する「□」にはレ印で示すこと。
　　4　「男・女」「明・大・昭」及び「午前・午後」については、該当するものを□で囲むこと。
　　5　「補償基礎額等」の欄には、様式第8号から11号までの支払請求書だけの場合は、記載することを要しないこと。
　　6　「基礎額」の欄には、非常勤消防団員にあつては条例第5条第2項第1号に規定する額を、消防作業従事者等にあつては、条例第5条第2項第2号に規定する平均収入日額を記載すること。
　　7　「扶養加算額」の欄には、条例第5条第3項に規定する額を記載すること。
　　8　「扶養親族」の欄には、扶養加算の対象となつた扶養親族の氏名及び非常勤消防団員との続柄を記載し、重度心身障害者については、その旨を続柄の下に注記すること。
　　9　「消防作業従事者等の過去1年間の収入金額」の欄には、消防作業従事者等の死亡者若しくは負傷の原因である事故が発生した日又は診断によつて死亡の原因である疾病の発生が確定した日前1年間におけるその者が得た収入金額を、当該消防作業従事者等が死亡若しくは負傷の原因である事故が発生した日又は診断によつて死亡の原因である疾病の発生が確定した日において勤務していた場合においては「勤務していた場合」の欄に、勤務していなかつた場合においては「勤務していなかつた場合」の欄に記載すること。なお、2ケ所以上に勤務していた場合は主たる事業所に係る収入金額等を「勤務していた場合」の欄に記載し、従たる事業所に係る収入金額等については別紙に記載し添付し、勤務し、かつ、自家営業にも従事していた場合は「勤務していた場合」の欄及び「勤務していなかつた場合」の欄にそれぞれ記載すること。
　　10　この証明書に添付する書類
　　　(1)　非常勤消防団員等の世帯全員の住民票の写し(様式第8号から様式第11号までの支払請求書だけの場合又は様式第13号、様式第15号、様式第16号、様式第18号及び様式第22号の支払請求書において扶養親族のない場合は、当該非常勤消防団員等の住民票の写し)
　　　(2)　条例第19条の規定に該当する場合においては、その事実を証する書類
　　　(3)　損害補償の原因である災害が第三者の行為によつて生じた場合においては、その事実、第三者の氏名及び住所(第三者の氏名及び住所がわからないときは、その旨)並びに当該第三者から損害賠償を受けたときは、損害賠償の額及び受けた年月日を記載した書類
　　　(4)　事故又は疾病について、公務又は消防作業等に従事し、若しくは救急業務に協力したこと、によるものであることの認定が困難と認められるものについては、事故又は疾病の発生の原因及びその状況を詳細に記載した書類並びに公務又は消防作業等に従事し、若しくは救急業務に協力したことと傷病との因果関係、既往症、平常の健康状態等を詳細に記載した医師の意見書又はこの写し
　　　(5)　扶養親族のうち非常勤消防団員等と婚姻の届出をしないが、事実上婚姻関係と同様の事情にあるものについては、その事実を証する書類
　　　(6)　扶養親族のうち重度心身障害者については、重度心身障害の部位及び程度並びに労働能力喪失の程度について医師の診断書又はそのことを証する書類又はこれらの写し