様式第13号(第11条関係)
(表)
□非常勤消防団員

□消防作業従事者	□水防従事者
□応急措置従事者
□救急業務協力者	休業補償費支払請求書	請求第　回(　年　月分)	
			年　　月　　日　	
　赤穂市長
下記のとおり休業補償費の支払いを請求します。	請求者　住所・氏名
個人番号(　　　－　　　－　　　)	
ふりがな
非常勤消防団員等の氏名	　	事故	別添証明書記載のとおり	
		事故発生日	年　　　月　　　日	
医師等の証明	初診	年　　　月　　　日	診断によつて疾病が確定した日	年　　　月　　　日	
	傷病名及びその程度	　	転帰	年　　　月　　　日　　
□治ゆ　□中止　□死亡　□継続　□転医	
	療養のため勤務その他の業務に従事することができなかつたと認められる期間	年　　月　　日から　　　　　　
日間　
年　　月　　日まで　　　　　　	診療実日数	日	
	本人の職業に関連して療養のため休業しなければならなかつたこと等についての医師等の意見	　	
	上記事項は事実と相違ないことを証明します。

　　　　年　　月　　日	所在地　　　　　　　　　
医療機関等の　名称　　　　　　　　　
職・氏名　　　　　　　　印	
請求日数等	の場合
自家営業	　　　　年　　　　月　　　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　　　　のうち　　　　日
　　　　年　　　　月　　　　日まで	全部休業した日数　　　　　　　　　　　　　　　日　

一部休業した日数　　　　　　　　　　　　　　　日　	
	勤務していた場合	　　　　年　　　　月　　　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　　　　のうち　　　　日
　　　　年　　　　月　　　　日まで	全部休業した日数　　　　　　　　　　　　　　　日　
(全部休業した日に支払われた給与の総額　　　　円)
一部休業した日数　　　　　　　　　　　　　　　日　
(一部休業した日に支払われた給与の総額　　　　円)	
		傷病手当金	□受けた	　　　　年　　　　月　　　　日から
　　　　年　　　　月　　　　日まで	　　　　日間(額　　　　円)　□受けなかつた	
		使用主の証明	上記事項は事実と相違ないことを証明します。

　　　　年　　月　　日	所在地　　　　　　　　　　
使用主の　名称　　　　　　　　　　
責任者氏名　　　　　　　　　印	
る受給関係
他の法令によ	法令の名称	支給される年金の年額	支給開始年月日	被保険者証書等の記号番号	所轄社会保険事務所等	
	□厚生年金保険法の規定による障害年金
□国民年金法の規定による障害年金
□船員保険法の規定による障害年金	円
円
円	年　　月　　日
年　　月　　日
年　　月　　日	　	　	
休業補償費の算式	全部休業した日	　　(補償基礎額)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(円未満切捨)
(A)　　　　　　円×＝　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	(請求日数)　　　　　　
円×　　　　日＝　　　　円

(B)　　　　　　円×－	労務に基づかない給与その他の業務上の収入日額
　	　　　　(円未満切捨)
円＝　　　　　　　　 円	(請求日数)　　　　　　
円×　　　　日＝　　　　円
	
	一部休業した日	　　　(補償基礎額)
(C)　　　　　　円	労務に基づく給与その他の業務上の収入日額	　　　　　　　　　(円未満切捨)
×＝　　　　　　　　　　　円	(請求日数)　　　　　　
円×　　　　日＝　　　　円
	
			－　　　　　　　円			
		(D)	(補償基礎額)	労務に基づく給与その他の業務上の収入日額	　　労務に基づかない給与その他の業務上の収入日額	　　円未満切捨	(請求日数)　　　　　　
円×　　　　日＝　　　　円
	
			　　　　　円－　　　　　　　円　×－　　　　　円＝　　　　円		
		　　(補償基礎額)　　　　(通院に要した時間)　　　　　　(円未満切捨)
(E)　　　　　　円××＝　　　　　　　　　　　　　　　　　円	(請求日数)　　　　　　
円×　　　　日＝　　　　円
	
休業補償費の額	((A)～(E)の合計額)
円	休業補償費請求額	円	

※補償基礎額	円	※受理	年　　　月　　　日	
※休業期間及び日数	　　　　年　　　　月　　　　日から
　　　　年　　　　月　　　　日まで	のうち　　　　日			
			※送金	年　　　月　　　日	
※休業補償費支払額	円			

(裏)
　注意事項
　　1　※印の欄は、記載しないこと。
　　2　該当する「□」には、レ印で示すこと。
　　3　「請求第　　回(　　年　　月分)」の欄には、同一傷病に伴う休業補償費についての請求回数及び当該請求に係る休業年月を記載すること。
　　4　「医師等の証明」の欄には、入院中の場合のように、療養補償費支払請求書の医師若しくは歯科医師又は柔道整復師の証明により、療養のため勤務その他の業務に従事できないことが明らかに認められるときは、記載することを要しないこと。
　　5　「請求日数等」の欄中「全部休業した日数」には、療養のため1日の全部にわたつて休業し、給与その他の業務上の収入の全部を得ることができなかつた日の日数を、「一部休業した日数」には、療養のため1日の一部(勤務していた者の場合は、正規の勤務時間の一部)を休業したために、給与その他の業務上の収入が補償基礎額以下であつた日の日数を記載すること。
　　6　「休業補償費の算式」の欄は、次に掲げる事由に応じ記載すること。
　　　(1)　全部休業した日の場合
　　　　ア　(A)は、一日の全部労働不能のため、すべての給与その他の業務上の収入を得ることができなかつたとき。
　　　　イ　(B)は、一日の全部労働不能にもかかわらず、給与その他の業務上の収入の一部を得ることができたとき。
　　　(2)　一部休業した日の場合
　　　　ア　(C)は、一日のうち一部労働可能により、その労働に基づく給与その他の業務上の収入の一部を得ることができたとき。
　　　　イ　(D)は、一日のうち一部労働可能により、その労働に基づく給与その他の業務上の収入の一部を得ることができたほか、その労働に基づかない給与その他の業務上の収入を得ることができたとき。
　　　　ウ　(E)は、療養のため一日の全部にわたり休業する必要がないが、通院等のため、農業等の個人営業に従事することができなかつたとき。
　　7　この請求書に添付する書類
　　　ア　様式第12号の事故状況等証明書及び当該証明書の注意事項10に掲げる書類
　　　イ　療養のため勤務し、又は業務に従事することができなかつた期間に、給与又は業務上の収入を得ることができなかつたことについての認定が困難と認められる場合にあつては、非常勤消防団員等の職業、従前得ていた業務上の収入、傷病の状況等に関する市長の意見書
　　　ウ　休業補償の受給権者が、当該傷病について厚生年金保険法、国民年金法又は船員保険法の規定による障害年金の支給を受ける場合には、当該年金証書全文の写し