様式第9号(第8条関係)
(表)
□非常勤消防団員□水防従事者
　　　　　　　　□応急措置従事者
□消防作業従事者□救急業務協力者	療養補償費支払請求書

(柔道整復師等用)	請求第　回(　年　月分)	
		年　　月　　日	
　赤穂市長
下記のとおり療養補償費の支払いを請求します。	請求者　住所・氏名
個人番号(　　　－　　　－　　　)	
非常勤消防団員
ふりがな
等の氏名	　	事故	別添証明書記載のとおり	
		事故発生日	年　　月　　日　	
施療担当者の証明	傷病名	　	初検	年　　月　　日	
			転帰	治ゆ	中止	継続	転医	
	施療の内容	※
審査	療養期間	年　月　日から
年　月　日まで	　この欄の記載事項は事実と相違ないことを証明します。
　　　年　月　日	
	初検料	時間内　　　　　　　　　　円
時間外
深夜	円	施療実日数	日		
				摘要		
	往療料	普通　　　 　　　　　回
夜間・難路　　　 　　　　　回
暴風雨雪　　　 km　　　　回
同一家屋　　　 　　　　　回	　			
				　		
	初回処置料
整復料
固定料
施療料	　	　			
	後療料	回
回
回	　			
	あん法料	　　月　　日から
　　月　　日まで	回	　			
		　　月　　日から
　　月　　日まで	回		医師の同意	あり・なし		
	電療料	回	　	補装具の装着を治療上必要と認めたことの有無	□　有

□　無	補装具の種類	療養機関の	
	レントゲン料	回
回	　			　		
	宿泊料	入室料	月　日から
月　日まで	日間	　				所在地
名称
職・氏名　　　　　印	
						他の法令による受給関係		
						法令の名称等	　		
		食事料	月　日から
月　日まで	日間					
						支給される額	円		
	その他	回
回	　	初検時一部負担金額	円		
	合計	　	※決定　　　　　　　　　　　　円		
移送費	から　　　まで　　　km　　　回	円	※　　　　　　　　　　　　円	
上記以外の療養費	円	※　　　　　　　　　　　　円	
療養補償費の額	円	療養補償費請求額	円	

※療養補償費支払額	円	※受理	年　　月　　日	※送金	年　　月　　日	
(裏)
　注意事項
　　1　※印の欄は、記載しないこと。
　　2　「請求第　回(　年　月分)」の欄には、同一負傷についての請求回数及び当該請求に係る施療年月を記載すること。
　　3　該当する「□」には、レ印で示すこと。
　　4　「治ゆ・中止・継続・転医」、「時間内・時間外・深夜」、「夜間・難路」、「整復料・固定料・施療料」及び「あり・なし」については、該当するものを　　で囲むこと。
　　5　「施療担当者の証明」の欄の記載に代えて同様事項を記載した施療担当者の証明書を添付してもよいこと。
　　6　この請求書に添付する書類
　　　(1)　様式第12号の事故状況等証明書及び当該証明書の注意事項10に掲げる書類
　　　(2)　「移送費」を請求する場合は、移送費の支払額及びその明細(移送の年月日、移送の区間、距離、移送の方法、区間毎の料金等)を証する書類
　　　(3)　「上記以外の療養費」を請求する場合は、支払額及びその明細を証する書類