様式第11号(第8条関係)
(表)
□非常勤消防団員

□消防作業従事者	□水防従事者
□応急措置従事者
□救急業務協力者	療養補償費支払請求書

(薬局用)	請求第　回(　年　月分)	
			年　　月　　日	
　赤穂市長
下記のとおり療養補償費の支払いを請求します。	請求者　住所・氏名
個人番号(　　　－　　　－　　　)	
非常勤消防団員
ふりがな
等の氏名	　	事故	別添証明書記載のとおり	
		事故発生日	年　　月　　日　	
薬剤師の証明	処方箋を交付した医療機関	所在地	　	　この欄の記載事項は事実と相違ないことを証明します。
　　　年　　月　　日	
		名称及び医師名	　		
	処方年月日	調剤年月日	剤型	処方	所定単位当り価格	調剤数量	調剤報酬額	※審査		
	.　.	.　.	内服
とん服
外用	　	調剤料	円	　	円	円		
	.　.	.　.									
					薬剤料	　					
	.　.	.　.									
	.　.	.　.									
					計	　					
	.　.	.　.									
	.　.	.　.	内服
とん服
外用	　	調剤料	　	　	　	　		
	.　.	.　.									
					薬剤料	　					
	.　.	.　.									
	.　.	.　.									
					計	　					
	.　.	.　.									
	.　.	.　.	内服
とん服
外用	　	調剤料	　	　	　	　		
	.　.	.　.									
					薬剤料	　					
	.　.	.　.									
	.　.	.　.									
					計	　					
	.　.	.　.									
	.　.	.　.	内服
とん服
外用	　	調剤料	　	　	　	　	　　　　　所在地
　薬局の　名称
　　　　　氏名　　　　　　　　　　印	
	.　.	.　.									
					薬剤料	　					
	.　.	.　.									
	.　.	.　.									
					計	　					
	.　.	.　.									
	処方箋の受付回数	回	他の法令による受給関係	調剤基本料	円	※
円		
	摘要	　	法令の名称等	　					
					投薬特別指導料	円	※
円		
			支給される額	　	その他	円	※
円		
					合計	円	※決定
円		
療養補償費の額	円	療養補償費請求額	円	

※療養補償費支払額	円	※受理	年　　月　　日	※送金	年　　月　　日	
(裏)
　注意事項
　　1　※印の欄は、記載しないこと。
　　2　「請求第　回(　年　月分)」の欄には、同一傷病についての請求回数及び当該請求に係る調剤年月を記載すること。
　　3　該当する「□」にはレ印で示すこと。
　　4　「内服・とん服・外用」については、該当するものを　　で囲むこと。
　　5　「薬剤師の証明」の欄には、療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令(昭和51年厚生省令第36号)に定める様式第10による調剤報酬明細書に記載する場合と同様の要領により記載すること。
　　　　なお「薬剤師の証明」の欄の記載に代えて同様事項を記載した薬剤師の証明書を添付してもよい。
　　6　この請求書に添付する書類
　　　様式第12号の事故状況等証明書及び当該証明書の注意事項10に掲げる書類